Chirurgies Stabilisatrices de la Rotule

Qu'est-ce que c'est ?

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Le ligament rotulien interne -medial patello-femoral ligament- ou MPFL est le principal stabilisateur de la rotule.

La rotule s’engage dans un rail : la trochée fémoral

La rotule, ou patella, est un petit os plat triangulaire situé à la partie antérieure du genou et articulé avec le fémur, dont la pointe est dirigée vers le bas, c’est à dire vers le tibia.
La patella a 2 faces (antérieure et postérieure), 3 bords (supérieur, médial et latéral) et un sommet.

Elle s’articule en arrière avec l’extrémité inférieure du fémur appelée la trochlée fémorale, donnant ainsi l’articulation fémoro-patellaire (c’est un des trois compartiments du genou avec les compartiments fémoro-tibiaux interne et externe).

Sur le plan mécanique, elle appartient au système extenseur du genou, avec le muscle quadriceps qui s’insère à sa partie haute, le tendon rotulien qui s’insère à sa partie basse et sur la crête antérieure du tibia.

Par ailleurs, dans le plan frontal elle est tenue sur les côtés par les ligaments fémoro-patellaires médial (MPFL) et latéral (LPFL).

Lorsque le genou est tendu, la rotule est au dessus de la trochlée.
Lorsque le genou se plie, la rotule s’engage dans la trochlée, qui fait office de poulie, et le quadriceps s’étire.

Une fois dans la trochlée, la rotule n’a plus aucune mobilité médio-latérale, et une force de compression très importante allant jusqu’à 400kg, s’exerce entre la rotule et la trochlée.

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Il peut exister des anomalies anatomiques :

  • Rotule dit « haute » (quadriceps trop rétracté, tendon rotulien trop long),
  • Trochlée ou rotule trop plate  : c'est la dysplasie trochée,
  • Insertion trop latérale du tendon rotulien sur le tibia,
  • Bascule latérale isolée de la rotule
  • Torsion tibiale ou fémorale exagérée

Raidographie d'une trochlée normale, le rail est bien creusé. La rotule ne bascule pas.
Raidographie d'une trochlée normale, le rail est bien creusé. La rotule ne bascule pas.
compratiment entre la trochlée du femur et la rotule. Vue arthroscopique.
compratiment entre la trochlée du femur et la rotule. Vue arthroscopique.
Bascule modérée de rotule . Vue arthroscopique
Bascule modérée de rotule . Vue arthroscopique
Radiographie d'une "rotule haute" : A/B>1,2
Radiographie d'une "rotule haute" : A/B>1,2
Bascule franche de rotule. Scanner du genou.
Bascule franche de rotule. Scanner du genou.

Lorsqu’il existe une ou plusieurs de ces anomalies, La rotule peut ne pas trouver la poulie, et lors du passage de l’extension à la flexion, basculer du côté externe du genou, en dehors du rail trochléen : il s’agit de la luxation de rotule, le ligament fémoro-patellaire médial (LFPM ou MPFL en anglais) se rompt alors à ce moment-là.

Une luxation est très douloureuse. La réduction de la rotule se fait en tendant le genou et en poussant ensuite la rotule pour la recentrer, il est souvent nécessaire qu’un médecin réalise ce geste.

Parfois il s’agit simplement d’une sensation d’instabilité potentielle, la rotule se subluxant, mais sans luxation vraie, ce type d’épisode est moins impressionnant, mais peut être très douloureux également

Si ces épisodes de luxation ou subluxation se répètent, cela devient très handicapant pour le patient, il est alors nécessaire de réaliser une chirurgie stabilisatrice de la rotule.

La chirurgie a pour but de corriger le ou les éléments anatomiques majeurs reconnus comme étant facteurs de luxation :

  • Rotule haute : Ostéotomie d’abaissement de la tubérosité tibiale antérieure (ou TTA),
  • Insertion trop latérale du tendon rotulien : Ostéotomie de médialisation de la TTA,
  • Bascule de la rotule : Reconstruction du MPFL,
  • Dysplasie de trochlée : trochléoplastie de creusement,
  • Excès de torsion fémorale ou tibiale : Ostéotomie de dérotation fémorale ou tibiale.

Les différentes chirurgies

Reconstruction du Ligament Femoro-Patellaire Médial (MPFL)

Il s’agit d’une autogreffe réalisée à partir d'un tendon interne de la cuisse (le droit interne).
Cette greffe est ensuite fixée par suture ou dans des tunnels osseux au bord interne de la rotule et au bord interne de l’extrémité inférieure du fémur, en regard des insertions habituelles du MPFL.
Cela permet de recréer une nouvelle corde ligamentaire et de retenir la rotule si celle-ci voulait partir en dehors. La bascule rotulienne est ainsi corrigée.

Ostéotomie de la tubérosité tibiale antérieure

L’ostéotomie consiste à couper l’os tibial, notamment  la crête antérieure (tubérosité tibiale antérieure -TTA- que l’on sent très bien à la palpation) et à la réinsérer de manière plus médiale, en dedans du tibia ou de manière plus basse.
Le tendon rotulien, s’insérant sur cette crête tibiale, tracte alors la rotule plus en dedans et/ou vers le bas, et permet d’éviter le déboitement  de celle-ci.
Cette chirurgie permet l’absence de récidive dans 90 % à 95% des cas.

Trochléoplastie de creusement (dysplasie de trochlée)

Il arrive que le rail fémoral (la trochlée) recevant la rotule soit plat, non creusé, voire bombé.
Il s’agit d’une dysplasie de trochlée.
Si l’on veut corriger cette déformation, il faut recreuser la trochlée sous le cartilage afin de ne pas l’abîmer, puis d’effondrer chaque facette de la trochlée pour modeler la gouttière de réception de la rotule.
Cette chirurgie est assez invasive et peu de chirurgiens la réalisent.
Mais lorsque la dysplasie est importante, ou lorsqu’il y existe une récidive de luxation malgré d’autres gestes chirurgicaux, il paraît raisonnable de corriger cette malformation anatomique.

Ostéotomie de dérotation fémorale ou tibiale

Si le fémur est trop « en-dedans », ou si le tibia est trop « en-dehors » (hélitorsion), il est possible de corriger cette déformation en coupant le fémur ou le tibia horizontalement et de tourner une des extrémités afin de réaligner la rotule face à la trochlée.
Il faut ensuite  fixer cette « dérotation » à l’aide d’une plaque vissée contre l’os.
Cette chirurgie est assez conséquente, et son recours reste exceptionnel.

Abaissement de la Tuberosité tibiale antérieure (TTA) . Cela tire sur le tendon rotulien, donc sur la rotule, ainsi elle s'engage mieux dans le rail de la trochlée
Abaissement de la Tuberosité tibiale antérieure (TTA) . Cela tire sur le tendon rotulien, donc sur la rotule, ainsi elle s'engage mieux dans le rail de la trochlée
Dyspalsie de trochlée. Le rail fémoral est inexistant, la trochlée est plate. Vue scanner
Dyspalsie de trochlée. Le rail fémoral est inexistant, la trochlée est plate. Vue scanner

Durée d’hospitalisation

 1 à 3 jours

Aujourd’hui, les techniques chirurgicales sont de moins en moins invasives et selon les gestes réalisés, la durée de séjour hospitalier varie entre l’ambulatoire (hospitalisation sur la journée) pour la reconstruction du Ligament Femoro-Patellaire Médial isolé et 3 jours pour l’association trochléoplastie + osteototomie + reconstruction du Ligament Femoro-Patellaire Médial.

Modalités
post-opératoires

  • Prendre un traitement préventif contre la phlébite (anticoagulant), tous les jours pendant la durée déterminée par votre chirurgien. Il est parfois administré par une injection sous cutanée, nécessitant le passage d’une infirmière à domicile. Je vous demanderai de porter des bas de contention durant la même période.
  • Réaliser des soins de pansement par une infirmière à domicile 2 à 3 fois par semaine pendant une dizaine de jours. Les fils sont souvent résorbables, sinon il faut que l’infirmière les retire après 15 jours, comme les agrafes.
  • Prendre des traitements contre la douleur et des anti-inflammatoires : Les suites immédiates postopératoires peuvent être douloureuses. Nous, chirurgien et anesthésiste, mettons tout en œuvre pour diminuer ces douleurs. Il est important de prendre ses médicaments et de bien glacer le genou. Le relâchement physique et psychologique diminue le ressenti douloureux. Il s’agit d’être particulièrement calme les premières semaines en restant tranquille dans son canapé et en ne se levant que pour les besoins essentiels. Sinon le genou a tendance à vite gonfler et devenir douloureux.
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Rééducation

6 semaines : %
3 mois : %

La rééducation doit être douce et progressive.
L’enjeu de musculation n’est pas au premier plan, il faut avant tout retrouver des mobilités du genou satisfaisantes tout en étant bien relâché.

Si j’y associe une ostéotomie, la mobilisation se fait uniquement entre 0°et 90° de flexion pendant 6 semaines.
L’objectif est d’avoir repris une marche normale à partir de la 6ème semaines.

Dans un 2ème temps, vous pourrez entamer une rééducation de récupération musculaire.
La reprise sportive est autorisée après 3 mois, et en compétition après 6 mois.

Quels sont les risques
péri-opératoires ?

Chirurgie stabilistarice de rotule MPFL devant et derriere
Chirurgie stabilistarice de rotule MPFL zoom devant et derriere

A quoi ressemblent les cicatrices ?

Elles sont très variables en fonction de la technique utilisée.

Elles sont habituellement antérieures au nombre de 3 ou 5 et de taille variable avec soit une grande cicatrice d’une 10 cm et/ou de nombreuses petites entre 1 et 2 cm.

Chirurgie stabilistarice de rotule Osteototomie dérotation ou TTA +MPFL
Chirurgie stabilistarice de rotule Osteototomie dérotation ou TTA+MPFL zoom

Quels sont
les effets secondaires ?

Le retard ou la non-consolidation (en cas d’ostéotomie de TTA ou de dérotation) :
L’ostéotomie est considérée comme solide après 2 mois, parfois il faut attendre quelques semaines supplémentaires. Dans de rares cas (entre 0% et 4% selon la littérature scientifique), l’os ne consolide pas et il faut prévoir une réintervention afin de greffer le foyer d’ostéotomie et obtenir la consolidation. Il s’agit d’une autogreffe d’os spongieux, qui est prélevée dans l’os du bassin par une courte incision près de la hanche.

Les douleurs résiduelles
Il s’agit d’effets secondaires qui ne sont pas des complications à proprement parler,  leur survenue ne remet pas en cause le succès de l’intervention. Toutes les chirurgies conservatrices du genou ont des effets secondaires de type douleurs résiduelles, difficultés à se mettre à genou ou accroupi, qui mettent parfois de nombreux mois à régresser. Il faut reconnaître que la chirurgie stabilisatrice de rotule est particulièrement pourvoyeuse de ces effets secondaires, pour des raisons multiples : gonflements longtemps persistants, lésions obligatoires de rameaux nerveux sensitifs, pathologie de la face antérieure du genou forcément sensible, cicatrice antérieure mais aussi état psychologique, aptitude du patient à être rassuré, volonté fonctionnelle.

Par ailleurs, la reconstruction du mpfl peut engendrer des douleurs spécifiques à la face interne de genou, directement en lien avec la présence du ligament greffé : elles mettent parfois plusieurs mois à régresser. Quel que soit le type de chirurgie, il faut être patient et il est très rare que ces effets secondaires soient handicapant.

A qui s’adressent ces chirurgies ?

Cette chirurgie s’adresse aux patients qui ont une instabilité vraie de rotule, une sensation d’instabilité, ou une instabilité qui risque de survenir.

Contrairement à la rupture du ligament croisé antérieur, cette instabilité n’est pas en rapport avec la pratique sportive.

La rééducation et le renforcement musculaire n’ont que peu d’incidence sur le contrôle de la stabilité, et peuvent être néfastes dans certains cas.

Ce risque de luxation de rotule peut-être très handicapant dans la vie quotidienne et justifie, lorsque des causes anatomiques sont retrouvées, de proposer assez facilement une chirurgie correctrice.

Cette intervention est aussi indiquée aux patients ayant des douleurs chroniques fémoro-patellaires (entre la rotule et le fémur) sans instabilité de rotule, mais avec des anomalies anatomiques identiques. Il faut être prudent avec cette dernière indication, car les différentes chirurgies présentées précédemment, si elles sont très efficaces sur la stabilité, ont un résultat qui est plus aléatoire sur les douleurs chroniques, même lorsque les anomalies anatomiques identifiées sont franches.

Conclusion

Les différents gestes chirurgicaux permettent d’obtenir une stabilité de la rotule sans récidive de luxation dans plus de 95% des cas.

La reconstruction du MPFL a permis d’augmenter encore la stabilité rotulienne.
Il devient fréquent de ne reconstruire que le mpfl , sans autre geste associé.