Reconstruction du Ligament Croisé Antérieur – LCA

Qu'est-ce que c'est ?

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Le LCA est au milieu du genou , son insertion  sur le tibia est en bas et devant, il s’oriente en haut et en arrière, terminant sur le fémur.

Illustration des principaux ligaments du genou. Les ligaments périphériques : interne et externe. Les ligaments centraux : croisé antérieur ( en rouge) et postérieur.
LCA normal. Vue arthroscopique
LCA normal. Vue arthroscopique

Une articulation est la réunion de 2 os plus ou moins mobiles entre eux.
Pour qu’elle fonctionne correctement, il faut :

  • Un revêtement inusable (ou quasi inusable) : le cartilage.
  • Des amortisseurs de choc : les ménisques.
  • Des vecteurs de mobilités : les muscles et leurs tendons.
  • Des cordes qui assurent la solidarité permanente entre les 2 os : Les ligaments (et les tendons).

 

Le genou est complexe et comprend de nombreux ligaments :

  • les cordes périphériques, situées autour du genou :
    • Le ligament collatéral médial (LCM),
    • Le ligament latéral (LCL),
    • Les plans postéro-médial (PPM) et postéro-latéral (PPL)
  • les 2 cordes dites centrales, intra-articulaires, dans le genou :
    • le ligament croisé antérieur (LCA)
    • le ligament croisé postérieur (LCP).

IRM d'un LCA normal; l'apect est noir bien continu, orienté à 45°
IRM d'un LCA normal; l'apect est noir bien continu, orienté à 45°

Pourquoi se faire opérer ?

Tous les ligaments peuvent se rompre ou s’étirer, c’est ce que nous appelons communément une entorse.

La plus fréquente et la moins grave est l’entorse du LLI (Plus de 100000 passages aux urgences tous les ans en France). Si elle est isolée, elle finit toujours par cicatriser, après une courte immobilisation et du repos sportif.

La deuxième est la rupture du LCA. Ses conséquences et sa prise en charge sont totalement différentes, car le LCA est un acteur majeur de la stabilité du genou. Sa rupture peut entrainer un déboitement entre le fémur et le tibia, surtout lors des mouvements de torsion. Habituellement ce ligament ne cicatrise pas ou mal.

Plus le patient est sportif, plus le risque d’instabilité du genou est importante.

D’autre part, même si le genou est stable, il peut y avoir un jeu articulaire anormal (laxité sagittale ou tiroir antérieur) qui peut à terme entrainer des fissures du ménisque  et des lésions du cartilage.

Reconstruire le LCA stabilise le genou  et protége les ménisques et le cartilage.

La reconstruction du LCA consiste à remplacer à l’aide d’une autogreffe, le LCA rompu.
La greffe peut-être une partie d’un tendon (tendon rotulien, tendons du droit interne et du demi-tendineux, tendon d’Achille) ou prélevée sur la large bande fibreuse de la partie latérale de la cuisse : le Fascia Lata.
Dans d’autre pays cela peut être une Allogreffe (tendon d’un donneur), mais cette technique n’est pas utilisée en France.

La réparation (suture du LCA) ou la greffe de synthèse, chez l’adulte n’est plus réalisée, car il y a un taux important de rupture.

Bon à savoir : la reconstruction n’est pas toujours obligatoire, elle dépend :

  • de l'importance de la laxité
  • d'épisodes d'instabilité
  • du risque d’instabilité secondaire
  • de l’activité sportive ou physique de chaque patient
  • de l’existence ou non d’une fissure du ménisque.
  • de l'âge
LCA rompu. Vue arthroscopique.
LCA rompu. Vue arthroscopique.
IRM d'une rupture du LCA, Les fibres sont completement désorganisées
IRM d'une rupture du LCA, Les fibres sont completement désorganisées
Radiographie d'un LCA greffé
Radiographie d'un LCA greffé

Durée d’hospitalisation

De 1 à 2 jours

Depuis de nombreuses années j'ai développé une technique très peu invasive qui m'a permis, entre autre, de réduire  la durée de séjour hospitalier .

Aujourd'hui  mes chirurgies ligamentaires sont réalisées , en ambulatoire, sauf exception.

Modalités
post-opératoires

  • Prendre un traitement préventif contre la phlébite (anticoagulant), tous les jours pendant la durée déterminée par votre chirurgien. Il est parfois administré par une injection sous cutanée, nécessitant le passage d’une infirmière à domicile. Je vous demanderai de porter des bas de contention durant la même période.
  • Réaliser des soins de pansement par une infirmière à domicile 2 à 3 fois par semaine pendant une dizaine de jours. Les fils sont souvent résorbables, sinon il faut que l’infirmière les retire après 15 jours, comme les agrafes.
  • Prendre des traitements contre la douleur et des anti-inflammatoires : Les suites immédiates postopératoires peuvent être douloureuses. Nous, chirurgien et anesthésiste, mettons tout en œuvre pour diminuer ces douleurs. Il est important de prendre ses médicaments et de bien glacer le genou. Le relâchement physique et psychologique diminue le ressenti douloureux.
  • Il s’agit d’être particulièrement calme les premières semaines en restant tranquille dans son canapé et en ne se levant que pour les besoins essentiels. Sinon le genou a tendance à vite gonfler et devenir douloureux.

Rééducation

6 semaines : %
5 à 8 mois (voire plus) : %

Le programme de rééducation est très important, et particulièrement précis.
Il s’étale sur 6 à 8 mois, et c’est pour cela qu’il est souvent considéré comme long.

Il ne s’agit pas de 6 mois dans un fauteuil roulant!, mais d’un programme dont le but est la reprise de sport à impact ou « pivot contact » en compétition.

Généralement, la vie quotidienne et un travail sédentaire sont repris après 6 semaines. Il faut compter 3 à 4 mois minimum pour un travail plus physique, voire plus.

Les enjeux de cette rééducation sont de retrouver, un genou mobile, et une  force musculaire suffisante gage de survie du ligament greffé.

Lorsque le LCA se rompt, mais aussi après la chirurgie, la musculature de la cuisse diminue rapidement.

La récupération d’une bonne musculature et d’un bon équilibre entre les loges musculaires antérieures (quadriceps) et postérieures (ischio-jambiers) est primordiale afin de répondre aux sollicitations mécaniques qui s’exerceront sur le genou lors de la pratique sportive, et que le ligament n’absorbe pas seul ces contraintes

Si la musculature est insuffisante, la greffe ne sera pas protégée, et le LCA pourrait à nouveau se rompre lors d’un nouveau traumatisme.

Bon à savoir

La greffe, une fois fixée, doit s'enraciner dans le tissu osseux .

Le jour de la chirurgie, la greffe ne tient que par les systèmes de fixation (vis, clous, agrafes..) et ne résiste qu’à des contraintes légèrement supérieures à celle de la marche.
Progressivement la greffe va s’intégrer au fémur et au tibia.

Biologiquement, les phénomènes tissulaires sont connus mais certaines subtilités restent à comprendre : y-a-t-il un nouveau ligament qui pousse le long de la greffe, celle-ci agissant comme tuteur ? Ou bien y-a-t-il une colonisation de la greffe, celle-ci étant revitalisée ?
Ce qui est certain, c’est que la greffe présente une  fragilité maximale entre le 2ème et 4ème mois. Pendant cette période, elle ne peut supporter des contraintes mécaniques importantes, au risque de se rompre.

L’évolution tissulaire significative continue entre 5 et 8 mois puis des modifications plus modestes se produisent jusqu’au 18eme mois post-opératoire.
C’est pour cette raison que toute reprise sportive en compétition de sport dit pivot (ski) ou pivot contact (football, basket, handball…) est interdite avant le 6ème mois et ce, quel que soit le sportif concerné ou l’efficacité de la récupération musculaire. Avant 6 mois, le ligament n’est tout simplement pas prêt.

 LCA greffé, 1 an après la chirurgie. Vue arthroscopique
LCA greffé, 1 an après la chirurgie. Vue arthroscopique
LCA greffé, 1 an après la chirurgie. Aspect IRM
LCA greffé, 1 an après la chirurgie. Aspect IRM

La rééducation  tient compte de ces phénomènes de cicatrisation et comporte 3 phases afin de protéger le ligament tout en récupérant sa masse musculaire  :

1ère phase : La phase Passive
D’une durée de 4 à 6 semaines, elle consiste à récupérer une bonne mobilité du genou sans travail musculaire intense.

2ème phase : La Phase Dynamique
Durant 6 semaines, la priorité est donnée au renforcement musculaire, en respectant certain types d’exercices afin de ne pas sur-solliciter la greffe.

3ème phase : La Phase de Réathlétisation
Durant 12 semaines, le  travail sportif contrôlé est repris, tout en continuant le renforcement musculaire spécifique.

Les durées indiquées sont les durées minimales à respecter, quel que soit le patient concerné. Elles peuvent être plus longues selon les cas.
La reprise du sport dépendra du type de sport pratiqué, de la récupération musculaire, de la sensation du patient et de la confiance qu’il ressent dans son genou.
En moyenne, la reprise du football, du rugby ou du ski en compétition n'intervient jamais avant le 6ème mois; la moyenne étant plutôt autour de huit mois comme expliqué ci-dessus.

AGENDA TYPE DE LA REPRISE SPORTIVE :
2ème mois : natation crawl, vélo d’intérieur.
3ème mois : course à pied sur tapis, puis sur route.
4ème mois : VTT
5ème mois : entraînement tous sports.
6ème mois : reprise tous sports, compétition progressive.

Laxité ( le "tiroir antérieur" d'un genou sain et d'un genou présentant une rupture ancienne de LCA. Radiographie dynamique.  13 mm de diffrentiel, c'est important, le risque d'instabilité est majeur.
Laxité ( le "tiroir antérieur" d'un genou sain et d'un genou présentant une rupture ancienne de LCA. Radiographie dynamique. 13 mm de diffrentiel, c'est important, le risque d'instabilité est majeur.
Laxité du genou faible apres reconstruction du LCA
Laxité du genou faible apres reconstruction du LCA

Quels sont les risques
péri-opératoires ?

LCA

À quoi ressemblent les cicatrices ?

Elles sont très variables en fonction de la technique utilisée.

Habituellement, elles sont entre 3 et 5, antérieures et de taille variable, avec soit une grande cicatrice d’une dizaine de centimètres et/ou de nombreuses petites entre 1 et 2 cm.

LCA zoom

Quels sont
les effets secondaires ?

La douleur résiduelle
Même si la chirurgie est devenue moins invasive, la pratique de l’intervention n’est pas sans conséquence : Vous pourrez ressentir au genou une gène, une légère douleur dans la partie antérieure du genou, et avoir des difficultés à vous mettre à genou ou accroupi. Même si cela n’est pas toujours très agréable, ce sont des effets secondaires qui ne sont pas des complications, et qui ne remettent pas en cause le succès de l’intervention. Il faut souvent de la patience

Comment la prévenir :
Connaitre ces effets secondaires, permet de ne pas -moins-s'inquiéter lors de leur survenue. Il est probable qu'un relâchement physique et psychologique diminue le retentissement de ces effets secondaires,  facilite la rééducation, et ainsi optimise le résultat fonctionnel.

Les craquements
Le craquements sont très fréquents après une chirurgie du genou et notamment après une chirurgie ligamentaire. ils sont souvent aspécifiques et sans conséquence fonctionnelle.

A qui s’adresse cette chirurgie ?

Cette intervention a pour objectif principal de stabiliser le genou.

Cette chirurgie s’adresse aux patients qui ont une instabilité vraie du genou, une sensation d’instabilité, ou un risque d’ instabilité secondaire.

Elle s’adresse principalement aux patients jeunes, souvent de moins de 40 ans, sportifs ou  travailleurs physiques. Mais un patient non sportif, avec un genou ressenti comme instable malgré une rééducation bien conduite doit bénéficier lui aussi de cette intervention.

Elle a pour objectif secondaire, dans certain cas, la prévention de l’arthrose.

Il est admis que la laxité du genou et l’instabilité secondaire à une rupture du LCA favorisent l’usure du genou et l’arthrose secondaire. Il est moins certain que la réparation du LCA protège de la survenue de l’arthrose. Ce qui est sûr, c’est que lorsque s’ ajoute une fissure du ménisque à une rupture du ligament croisé, l’évolution arthrosique est systématique si le genou n’est pas stabilisé. Il convient donc, lorsque la rupture du LCA est associée à une fissure du ménisque interne, de procéder à la reconstruction du LCA et au traitement de la fissure, quel que soit le statut sportif du patient.

Conclusion

L’objectif est d’obtenir est genou stable, permettant la reprise des sports déstabilisants ( pivot/pivot-contact) entre 6 et 9 mois.

il existe un taux de re-rupture non négligeable d’environ 10%, raison pour laquelle le respect des différentes phases de la rééducation est primordial.

Une deuxième chirurgie de reconstruction ligamentaire est toujours possible.